LE DIABETE GESTATIONNEL
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Les femmes enceintes doivent prendre conscience qu’elles portent en elles un être vivant en formation soumis à un environnement pouvant affecter de façon durable et profonde sa santé sur toute sa vie. On citera comme facteurs les plus influents: le stress et la nutrition. L’embryon, le fœtus, puis le bébé vont répondre à un environnement périnatal donné perçu comme bénéfique ou au contraire comme néfaste ce qui pourra déterminer ultérieurement la biologie de l’enfant lorsqu’il deviendra adulte.
Les stratégies de traitement adoptées durant la grossesse permettent d’optimiser la santé et les chances de survie de l’enfant après la naissance.
La future mère ne doit pas se soumettre, au cours de la grossesse, à des régimes restrictifs.
Elle ne doit pas non plus manger pour deux comme l’imaginaire collectif tentait de le faire croire. Une femme enceinte doit simplement respecter les règles hygiéno-diététiques classiques validées médicalement, et non pas sorties de livres ou de sites internet aberrants.
Il ne faut pas qu’il y ait conflit entre l’alimentation durant la grossesse et l’alimentation après l’accouchement sous peine de voir se développer des pathologies du métabolisme comme le diabète de l’enfant et l’obésité.
DÉFINITIONS, ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE DU DIABÈTE GESTATIONNEL
Le diabète gestationnel (DG) est défini par l’OMS comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum.
Cette définition englobe en fait deux entités différentes :
— Un diabète patent, le plus souvent de type 2 (DT2), préexistant à la grossesse et découvert seulement à l’occasion de celle-ci, et qui persistera après l’accouchement.
— Une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse, généralement en deuxième partie, et disparaissant, au moins temporairement, en post-partum. Dans les conditions actuelles de dépistage, la prévalence du DG est estimée entre 2 et 6 %, mais peut être beaucoup plus élevée dans des populations spécifiques ; la tendance actuelle va vers une augmentation de la prévalence. Les facteurs de risque principaux sont : surcharge pondérale, âge, origine ethnique, antécédents familiaux au premier degré de DT2, antécédents obstétricaux de DG ou de macrosomie, syndrome des ovaires polykystiques (grade B). Par contre, les caractéristiques suivantes ne semblent pas être des facteurs de risque indépendants de DG :
niveau socio-économique, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle (grade B).
COMPLICATIONS MATERNELLES DU DG
Le DG est associé à un risque accru de prééclampsie et de césarienne.
Ces risques sont corrélés de façon positive et linéaire au degré de l’hyperglycémie initiale.
Le surpoids, défini par un IMC ≥ 25 kg/m2, et l’obésité, définie par un IMC ≥ 30 kg/m2, sont des facteurs de risque de prééclampsie et de césarienne indépendamment de l’hyperglycémie maternelle. Leur association avec le DG augmente les risques de prééclampsie et de césarienne par rapport aux femmes diabétiques ayant un IMC normal.
Les taux d’extraction instrumentale, de déchirure périnéale sévère et d’hémorragie du post-partum ne sont pas modifiés par le DG. Des troubles psychologiques à type d’anxiété et d’altération de la perception de soi peuvent apparaître suite à l’annonce du diagnostic de DG (grade C). Le traitement du DG diminue le risque de dépression du post-partum (grade B).
COMPLICATIONS FŒTALES ET NÉONATALES DU DG
Les complications périnatales liées spécifiquement au DG sont rares, mais elles sont augmentées en cas de DT2 méconnu.
La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un DG.
Selon les études, la macrosomie (15 à 30 % des grossesses avec diabète gestationnel) est définie par un poids de naissance > 4 000 g ou 4 500 g ou > 90e percentile pour l’âge gestationnel.
Entre 4 et 11 % des macrosomies sont compliquées : césariennes, dystocies de l’épaule et lésions du plexus brachial. Le risque de complication croît avec le poids de naissance.
Elle est le facteur principal associé aux complications rapportées en cas de DG.
L’obésité maternelle est un facteur de risque de complications surajoutées. L’augmentation modérée de la fréquence des malformations en cas de DG par rapport à la population générale est vraisemblablement liée à l’existence de cas de DT2 méconnu. Il n’y a pas de données de la littérature qui permettent d’estimer l’incidence et le risque exact de cardiomyopathie en cas de DG, ni le lien avec l’hyperglycémie maternelle. Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté dans le cadre du DG (grade B). Les traumatismes obstétricaux et les atteintes du plexus brachial sont des événements rares et l’augmentation du risque en cas de DG n’est pas formellement démontrée. Le risque de détresse respiratoire toutes causes confondues est difficile à apprécier. Il n’existe pas assez de données pour établir un lien entre le DG et les troubles respiratoires néonataux. La fréquence rapportée de l’hypoglycémie néonatale sévère en cas de DG est faible, mais le risque est difficile à apprécier en raison de l’hétérogénéité de la définition de l’hypoglycémie dans les différentes études. Le risque d’hypocalcémie en cas de DG est comparable à celui de la population générale (grade C). Le risque d’hyperbilirubinémie est faiblement augmenté (grade A).
LE DÉPISTAGE DOIT IL ÊTRE SYSTÉMATIQUE OU CIBLÉ
Il y a plusieurs arguments en faveur du dépistage du DG :
l’augmentation de la morbidité maternelle et néonatale associée à l’hyperglycémie maternelle (grade B), l’existence d’un test de dépistage valide et fiable (grade B), l’efficacité démontrée de la prise en charge thérapeutique sur l’incidence des complications (grade A) et le caractère acceptable des effets adverses du dépistage et de la prise en charge (grade B). Idéalement, la stratégie de dépistage retenue doit permettre d’identifier les femmes à haut risque d’événements pathologiques, les plus à même de bénéficier d’une prise en charge intensive et de préserver les autres d’une intervention excessive.
— Nous recommandons le dépistage du DG en présence d’au moins un des critères suivants : âge maternel ≥ 35 ans, IMC ≥ 25 kg/m2, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d’enfant macrosome.
— En l’absence de ces facteurs de risque, le bénéfice et le rapport coût efficacité du dépistage restent à évaluer. Il n’y a donc pas d’arguments suffisants pour recommander un dépistage systématique . Dans tous les cas, la décision de dépister ou de ne pas dépister le DG doit faire l’objet d’une évaluation et d’une information individuelles.
QUAND ET COMMENT DÉPISTER LE DG
— On peut estimer à environ 30 % le taux de DT2 méconnus et à environ 15 % la proportion de DG qui sont des diabètes DT2 méconnus. De plus, il y a une augmentation de la prévalence du DT2 chez les femmes en âge de procréer. Ces arguments justifient la recherche d’un DT2 méconnu en présence des facteurs de risque précédemment définis lors de la 1re consultation prénatale. Ce dépistage sera réalisé par une glycémie à jeun.
— Idéalement, en présence de facteurs de risque de DT2, ce dépistage doit être fait en préconceptionnel .
— Chez les patientes non diagnostiquées préalablement, le dépistage du DG par une hyperglycémie provoquée par voie orale est recommandé entre 24 et 28 SA, date à laquelle la tolérance au glucose se détériore au cours de la grossesse.
— En cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA, il n’y a pas d’arguments pour répéter ultérieurement le dépistage à titre systématique.
— Chez les femmes ayant des facteurs de risque qui n’ont pas eu de dépistage du DG, celui-ci peut être fait au 3e trimestre, au minimum par une glycémie à jeun.
— La mise en évidence de biométries fœtales supérieures au 97e percentile ou d’un hydramnios chez une femme sans facteurs de risque doit faire rechercher un DG .
MÉTHODES DE DÉPISTAGE DU DG
— Au premier trimestre, en présence de facteurs de risque, il est recommandé de réaliser une glycémie à jeun (grade B). En l’absence d’études, il n’est pas recommandé de réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) en début de grossesse . La mesure de l’HbA1c comme méthode diagnostique n’est pas actuellement recommandée en France. En cas de DT2 découvert en début de grossesse, cette mesure pourrait être utile pour préciser l’équilibre glycémique périconceptionnel .
— Entre 24 et 28 SA, il existe actuellement deux méthodes diagnostiques : la méthode en deux temps (dépistage par dosage de la glycémie une heure après ingestion de 50 g de glucose, puis diagnostic par une HGPO avec 100 g de glucose) et la méthode en un temps (HGPO avec 75 g de glucose). Chacune des méthodes a une bonne reproductibilité, sans nécessiter de régime diététique préalable. L’étude HAPO apporte des informations sur les relations entre morbidité materno-fœtale et niveaux glycémiques de l’HGPO avec 75 g de glucose (grade B). La méthode a l’avantage d’une meilleure tolérance, d’une réduction du délai de la prise en charge et d’une meilleure observance.
— Entre 24 et 28 SA, l’HGPO avec 75 g de glucose avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 h est recommandée pour le diagnostic du DG .
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU DG. SEUILS D’HYPERGLYCÉMIE PATHOLOGIQUE
— La glycémie à jeun diminue peu au cours de la grossesse (grade B). En début de grossesse, il est admis de porter le diagnostic de DT2 sur une glycémie à jeun ! 1,26 g/l (7 mmol/l) . Nous proposons comme seuil pour le diagnostic de DG la valeur de 0,92 g/l (5,1 mmol/l) de glycémie à jeun définie par un consensus international, l’International Association of Diabetes Pregnancy Study Group (IADPSG). Il faut cependant noter que la pertinence de ce seuil n’a pas été évaluée au premier trimestre . Il existe un continuum entre les niveaux glycémiques maternels et les complications maternofœtales (grade B). Le choix de seuils glycémiques pour définir le DG est donc arbitraire.
— L’IADPSG a proposé, en considérant les valeurs glycémiques associées à un sur-risque de 75 % de macrosomie, d’hyperinsulinisme et d’adiposité fœtaux dans l’étude HAPO, comme critères diagnostiques entre 24 et 28 SA : glycémie à jeun ! 0,92 g/l (5,1 mmol/l) et/ou glycémie 1 heure après une charge orale de 75 g de glucose ! 1,80 g/l (10,0 mmol/l) et/ou glycémie 2 heures après la charge ! 1,53 g/l (8,5 mmol/l). Nous recommandons d’appliquer ces critères .
INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES : OBJECTIFS, MÉTHODES ET RÉSULTATS
Le traitement spécifique du DG (diététique, autosurveillance glycémique, insulinothérapie) réduit les complications périnatales
– LE DIABÈTE GESTATIONNEL sévères, la macrosomie fœtale, et la prééclampsie par rapport à l’abstention thérapeutique, sans majoration des risques de césarienne (grade A).
L’autosurveillance glycémique (ASG) permet de surveiller les patientes et d’indiquer l’insulinothérapie (grade C). Lorsque les femmes sont traitées par insuline, l’ASG est indispensable pour adapter les doses d’insuline. L’ASG est recommandée entre 4 et 6 fois par jour (au moins une fois à jeun et deux heures après les repas selon le traitement – diététique ou insuline – et l’équilibre obtenu .
L’ASG doit être poursuivie jusque dans le post-partum immédiat. Les appareils doivent être étalonnés selon les procédures en vigueur. Dans l’état actuel des connaissances, l’objectif actuellement validé est d’obtenir une glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/l (grade A). Il n’y a pas à ce jour d’étude interventionnelle validant le seuil de 0,92 g/l comme objectif thérapeutique.
Il n’existe pas de données suggérant de privilégier la mesure postprandiale à une heure ou à deux heures, ni les seuils à retenir : 1,30 g/l ou 1,40 g/l à une heure ou 1,20 g/l à deux heures. Ce dernier seuil étant actuellement à conseiller (grade A).
La prise en charge diététique est la pierre angulaire du traitement du DG.
L’apport calorique doit être déterminé individuellement selon l’IMC préconceptionnel, la prise de poids gestationnelle, et les habitudes alimentaires.
L’apport recommandé est entre 25 et 35 kcal/kg/j.
Une restriction calorique est indiquée en cas d’obésité ( pas < à 1600 kcal/j) . L’apport en hydrates de carbone doit représenter 40 % à 50 % de l’apport calorique total (grade C). L’apport glucidique doit être réparti en trois repas et deux à trois collations . Les hydrates de carbone à index glycémique faible et les fibres pourraient avoir un intérêt pour le contrôle du DG . Une activité physique régulière, en l’absence de contre-indication obstétricale, environ 30 minutes trois à cinq fois par semaine est recommandée (grade C).
L’insuline doit être envisagée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques (grade A).
Le schéma d’insulinothérapie sera adapté en fonction des profils glycémiques. Il n’existe pas de données évaluant la pompe à infusion sous-cutanée d’insuline dans le traitement du DG. Les données disponibles sont rassurantes concernant la sécurité et l’efficacité durant la grossesse des analogues rapides de l’insuline Lispro et Aspart (grade B). Si une insuline d’action lente est nécessaire, il faut privilégier la NPH . Les données actuelles ne sont pas suffisantes pour une utilisation en routine des analogues lents de l’insuline.
Les antidiabétiques oraux n’ont pas l’AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés (grade C). Les données concernant le glibenclamide et la metformine semblent rassurantes, cependant des études complémentaires sont nécessaires avant d’envisager leur utilisation en routine pendant la grossesse.
SURVEILLANCE OBSTÉTRICALE PRÉNATALE
En cas de DG équilibré et en l’absence d’autre pathologie ou facteur de risque associé, il n’y a pas d’argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses . La présence de facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, hypertension artérielle chronique) peut justifier une surveillance (pression artérielle, recherche d’une protéinurie) à un rythme plus rapproché que le suivi prénatal mensuel, en raison du risque accru de prééclampsie . Une échographie supplémentaire en fin de grossesse peut être proposée . L’utilité de la recherche d’une hypertrophie myocardique fœtale n’est pas démontrée (grade C). La réalisation systématique du Doppler ombilical n’a pas d’utilité démontrée en l’absence de restriction de croissance ou d’hypertension artérielle associées (grade C). L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) n’a pas d’utilité démontrée en cas de DG bien équilibré. Il sera discuté en cas de diabète mal équilibré, en tenant compte des facteurs de risques associés. En cas de DT2 découvert pendant la grossesse la surveillance fœtale doit être renforcée à partir de 32 SA. En cas de menace d’accouchement prématuré, les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l’ocytocine peuvent être utilisés sans précaution spécifique ; les bêta-mimétiques ne doivent être utilisés qu’en dernier recours et avec une surveillance glycémique rapprochée. La maturation pulmonaire fœtale par glucocorticoïdes peut être réalisée sous couvert d’une surveillance glycémique et d’une insulinothérapie si nécessaire. Si un dépistage du DG est indiqué, le test de dépistage est à réaliser plusieurs jours après la dernière injection de glucocorticoïdes.
ACCOUCHEMENT
En cas de DG bien équilibré, par le régime seul ou par l’insuline, et sans retentissement fœtal, il n’y pas d’argument qui justifie une prise en charge différente de celle d’une grossesse normale (grade C). En cas de DG mal équilibré ou avec retentissement fœtal, il est recommandé de provoquer l’accouchement à un terme qui devra tenir compte de la balance bénéfice risque materno-fœtale.
Le risque de détresse respiratoire du nouveau-né, nettement diminué à partir de 39 SA + 0 J, fait de cet âge gestationnel l’objectif à atteindre si possible. Il n’est pas recommandé d’effectuer un dosage du rapport L/S ou du phosphatidylglycérol afin d’évaluer la maturité pulmonaire en cas de DG (grade C).
Devant le risque accru de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial, il paraît raisonnable de proposer une césarienne en cas de DG lorsque le poids fœtal estimé est supérieur à une valeur seuil de 4250 ou 4500 grammes (grade C). Les données de la littérature sont insuffisantes pour permettre de faire un choix entre ces deux valeurs. La décision sera à prendre de façon individuelle après information de la patiente de la balance bénéfice-risque de la césarienne dans cette situation . La performance limitée de l’estimation pondérale échographique est rappelée. Aucune formule n’est supérieure aux autres ou à la mesure du périmètre abdominal pour la prédiction de la macrosomie (grade C).
La radiopelvimétrie n’a pas lieu d’être réalisée en cas de suspicion de disproportion fœtopelvienne en raison de sa mauvaise valeur diagnostique (grade C). En cas de DG et d’antécédent de césarienne, il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement une césarienne (grade C).
En cas d’acceptation de la voie basse, la surveillance du travail ne nécessite pas de surveillance spécifique (consensus professionnel). Une insulinothérapie systématique pendant le travail peut être responsable d’hypoglycémie maternelle et n’est pas recommandée. Pour les patientes traitées par de fortes doses d’insuline, une concertation préalable avec le diabétologue est recommandée pour décider de la prise en charge pendant le travail.
PRISE EN CHARGE NÉONATALE, ENVIRONNEMENT PÉDIATRIQUE
La naissance peut avoir lieu dans la maternité de proximité sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou d’anomalie majeure de la croissance fœtale . Chaque maternité devrait disposer d’un protocole de prise en charge du nouveau-né de mère diabétique en particulier pour le dépistage et la prise en charge des hypoglycémies. De tels protocoles devraient être diffusés par les réseaux périnatals afin d’uniformiser les pratiques . Le risque d’hypoglycémie sévère est faible en cas de DG (grade A). La macrosomie augmente le risque d’hypoglycémie (grade B).
La surveillance systématique de la glycémie n’est pas indiquée chez les enfants de mère avec DG traité par régime seul et dont le poids de naissance est entre le 10e et le 90e percentile. La surveillance de la glycémie est recommandée pour les nouveau-nés de mère avec DG traité par insuline ou dont le poids de naissance est < 10e ou > 90e percentile. Les nouveau-nés doivent être nourris le plus tôt possible après la naissance (environ 30 minutes) et à intervalles fréquents (au moins toutes les 2-3 h). La surveillance de la glycémie ne doit débuter, en l’absence de signes cliniques, qu’après la 1re tétée et juste avant la 2e. La présence de signes cliniques indique une surveillance plus précoce de la glycémie. Le contrôle de la glycémie doit être réalisé par un lecteur le plus adapté aux caractéristiques du nouveau-né et régulièrement étalonné ; il est recommandé de confirmer les hypoglycémies dépistées à la bandelette par un dosage au laboratoire . Le nouveau-né doit bénéficier de la surveillance habituelle de l’ictère néonatal . Le dosage de la calcémie et la réalisation d’une numération formule sanguine à la recherche d’une polyglobulie sont indiqués en fonction des signes cliniques . La réalisation d’examens complémentaires à la recherche d’une malformation cardiaque, osseuse ou cérébrale doit être orientée en fonction des signes à l’examen clinique . Les indications de transfert des nouveau-nés de mère avec DG en unité de néonatologie sont les mêmes que pour tout nouveau-né. Il n’y a pas d’indication à transférer les nouveau-nés avec fracture ou atteinte du plexus brachial dans une structure spécialisée au cours des premiers jours de vie, sous réserve d’une évaluation spécialisée au cours de la première semaine .
POST-PARTUM, CONTRACEPTION
Les femmes ayant eu un DG doivent être surveillées dans le postpartum immédiat pour s’assurer de la normalisation des glycémies sans traitement . Sur le peu d’études réalisées spécifiquement chez ces femmes, celles qui allaitent n’ont pas d’évolution métabolique différente au moins pendant la durée de l’allaitement. Le choix de la contraception doit tenir compte essentiellement des facteurs de risque associés ; les études, même si peu ont concerné spécifiquement les femmes avec antécédent de DG, n’ont pas mis en évidence une perturbation significative du métabolisme glucidique sous contraception hormonale, qu’elle soit œstroprogestative ou progestative. En revanche, l’existence d’une obésité, d’une hypertension artérielle, d’une dyslipidémie doit inciter à choisir une contraception sans impact cardiovasculaire ; dans ces situations, le DIU est un choix conseillé.
PRONOSTIC MATERNEL ULTÉRIEUR
Le risque de récidive du DG varie de 30 à 84 % selon les études. Le DG expose à un risque ultérieur accru de DT2, multiplié par 7. Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Les risques de survenue du syndrome métabolique sont multipliés par 2 à 5, ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ. Le risque de survenue d’un diabète de type 1 ne semble pas plus fréquent après un DG, mais le DG peut en être le révélateur. Il n’y a pas d’argument pour en recommander le dépistage systématique par les anticorps anti-GAD après un DG . Certains facteurs sont associés à un risque plus élevé de DT2 après un DG : surcharge pondérale, diagnostic du DG avant 24 SA, glycémies de l’HGPO diagnostique élevées, nécessité d’une insulinothérapie. L’allaitement ou la contraception ne modifient pas le risque. Le risque lié aux antécédents familiaux n’est pas suffisamment évalué. Le risque élevé de DT2 après un DG justifie l’information de la patiente et le dépistage.
— Le dépistage du DT2 est recommandé lors de la consultation postnatale, avant une nouvelle grossesse puis tous les un à trois ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans . L’allaitement et la contraception ne justifient pas de différer les tests.
— Le dépistage peut être réalisé par la glycémie à jeun ou l’HGPO. La sensibilité de la glycémie à jeun pour le diagnostic de DT2 est inférieure à celle de l’HGPO. Le dosage de l’HbA1c est simple et pragmatique, mais n’est pas actuellement recommandé en France. Après un DG, le suivi doit inciter à poursuivre les modifications d’hygiène de vie (activité physique 30 à 60 minutes par jour au moins cinq jours par semaine, alimentation équilibrée, arrêt du tabagisme) ; le suivi comporte aussi la recherche régulière et le traitement des éventuels autres facteurs de risque cardiovasculaire associés (hypertension artérielle, dyslipidémie) . Chez des femmes en surpoids ou obèses et ayant des troubles persistants mineurs de la glycorégulation, les modifications du mode de vie ou un traitement par metformine réduisent de moitié le risque de DT2 (grade B), toutefois la metformine n’a pas l’AMM dans cette indication en France. Il est très important que l’éducation thérapeutique porte aussi sur la programmation des grossesses ultérieures (grade B).
Le dépistage du DT2 après un DG nécessite la participation de tous les acteurs : médecins traitants, gynécologues, obstétriciens, sages femmes, endocrinologues, équipes de PMI, centres de planification… sans oublier les patientes, qui doivent être informées de ces risques.
PRONOSTIC ULTÉRIEUR CHEZ L’ENFANT
Les enfants nés de mères ayant eu un DG constituent une population à risque modéré de complications métaboliques à long terme. Les enfants nés de femmes ayant eu un DG et allaités n’ont pas un profil métabolique différent de ceux non allaités. La faisabilité et l’utilité d’un suivi spécifique particulier ne sont actuellement pas clairement codifiées et validées. Néanmoins, les parents, ainsi que les pédiatres et médecins qui suivent ces enfants, doivent être informés du risque d’apparition de ces complications métaboliques à long terme. À ce titre, la surveillance de l’évolution pondérale infantile et la prise en charge d’éventuels troubles de la corpulence et/ou de la tension artérielle doivent être envisagées et conseillées de façon globale (activité physique, nutritionnelle et psychologique) pour l’enfant et sa famille.